Bu grupta sadece femur baş ve boynun yani kısaca femur üst ucunun değiştirildiği yuvanın ise değiştirilmediği protezler yer alır. Kullanım yeri doğasından da anlaşılacağı üzere sadece femur üst ucu tutan ve yuvada herhangi bir bozulmaya neden olmayan sorunlardır.
Bu sorunların başlıcaları femur baş boyun kırıkları ve femur başı avasküler nekrozudur. Bu protezler 90’lı yıllara kadar yaygın olarak kullanılmış ancak 5-10 sene gibi erken dönemde protezin metal yüzeyinin direkt olarak yuvanın kıkırdağını aşındırması dolayısıyla ikinci ve daha zorlu revizyon ameliyatlarını gerektirmesi cerrahları farklı çözümler aramaya yöneltmiştir.
Bir grup cerrah total protezlerde ulaşılan çok başarılı sonuçlar nedeniyle bu tip olgularda (femur baş boyun kırıkları, femur başı avasküler nekrozu) direkt olarak total protez uygulanmasını savunmaya başlamışlar daha konservatif olan diğer bir grup ise parsiyel protezleri yapılarını değiştirerek kullanmaya devam etmişlerdir.
İlk gelinen aşamada sabit olan baş boyun değiştirilerek başın ve protezin ana kütlesinin birbirinden bağımsız olduğu modüler tip protezler geliştirildi. Burada amaç yuvanın kıkırdağı aşındığında tüm protezi sökmek yerine sadece baş kısım çıkartılıp yuvaya protez konduktan sonra araya bu yuvaya uygun bir başın yerleştirilmesidir. Bu yöntemin revizyon ameliyatını son derece kolaylaştırdığı bir gerçek olmasına karşın yuvanın 5-10 sene gibi kısa bir dönemde aşınma ve dolayısıyla yine bu kadar kısa süre içerisinde bir revizyon ameliyatını zorunlu kılması da ayrı bir gerçektir.
Bu sorunu ortadan kaldırmak isteyen cerrahlar bu sefer protezin başının yuva içinde fazla hareket edip yuvayı aşındırmaması için hareketin büyük bir kısmını kendi içinde yapan bipolar (çift kutuplu) parsiyel protezler geliştirmişlerdir. Bu tip protezler yuvanın kıkırdağının aşınmasını geciktirmekle beraber sorunu tamamen ortadan kaldırmaya yetmemiştir.
Tabii ki parsiyel protezin uygulanması total proteze göre daha çabuk ve kolaydır. Ancak geliştirilen tüm modellere karşın yuvanın kıkırdağını er ya da geç aşındırması da bir dezavantaj olarak karşımızda durmaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı 70 yaş üzerindeki femur baş boyun kırıklarında bipolar (parsiyel protezlerin) kullanılması önerilir. Daha genç hastalarda kırığın kaynatılmasına çalışılması, eğer olmuyorsa da total protezin tercih edilmesi gündeme gelmiştir.
Femur başı avasküler nekrozlu hastalar ise daha genç yaş gurubunda yer aldığından -her ne kadar halen bipolar parsiyel protez uygulayan cerrahlar varsa da- total protezle tedavileri daha doğrudur.
Kalça Protezi Nedir
Kalça protezi herhangi bir nedene bağlı olmadan (primer gonartroz) ya da altta yatan bir sebeple ikincil (sekonder koksartroz) olarak gelişen kalça kireçlenmelerin tedavisinde yaklaşık 70 yıldır uygulanan ve günümüzde %99’a varan oranlarla başarılı sonuçlar veren bir ameliyat tekniğidir. Bu ameliyatta söz konusu olan bozulmuş eklem yüzeylerinin çıkarılarak yerine yapay yüzeylerin uygulanmasıdır.
Kalça protezlerinin diğer bir kullanım alanı da femur boyun kırıklarıdır. Kalça protezleri sadece femur üst bölgeye uygulanan parsiyel (kısmi protezler), hem yuvaya (asetebulum) hem de femur boynuna uygulanan surface artrosplasti ve hem femura hem yuvaya uygulanan total kalça protezi olarak üç ana gruba ayrılır.
Bu tip protezler aynı total protezde olduğu gibi her iki yüzeyde değiştirilir ancak bu versiyonda femurun baş ve boynu korunup sadece femur başındaki bozulmuş kıkırdak çıkartılır ve femur başına şapka tarzında metal başlık, yuvaya da bir metal kap yerleştirilir.
Total protezdeki çok fazla kemik kaybını önlemek için öngörülen bu protezlerin ilk ortaya çıkışı 1920'lere uzanmakla beraber çok fazla kullanım alanı bulamamış, 70’li yılların ikinci yarısından sonra yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak çok erken dönemde bir çok probleme yol açtığı görülerek 80'li yılların başında terk edilmiştir.
Bu dönemlerde en çok rastlanan sıkıntı, yuvaya yerleştirilen plastik tarzındaki kabın çok erken dönemde aşınması veya başa yerleştirilen şapka tarzındaki başlığın yerinden kolayca çıkmasıydı. Bu sorunları gidermek için 90'lı yıllarda aynı amaca yönelik metal yüzey değiştirme protezleri geliştirildi ve özellikle 2002-2006 yılları arasında çok yaygın olarak kullanılmaya başladı. Ancak bu protezlerde de gevşeme, femur boyun kırıkları gibi çok erken dönemde görülen sorunlar bu protezin kullanımı hakkında kafalarda soru işareti bırakmaya başladı.
Takip eden yıllarda ise çok daha önemli bir sorun baş gösterdi; metal yüzeylerin birbirine sürtmesi sonucu açığa çıkan metal iyonların dokularda ve özellikle böbrekte kabul edilebilirden çok daha yüksek oranlara ulaştığı saptandı, bunun üzerine 2009 yılında Depuy firması bu amaçla geliştirdiği protezleri önce Amerika'da sonra da Fransa'da geri toplatmaya başladı.
Ülkemizde halihazırda bu tip protezleri kullanan cerrahlar var ise de bir çoğu total protezlerin yüksek oranda başarıyla ve uzun yıllar (30-35 yıl) kullanabilmesi nedeniyle bu protezi terk edip total proteze dönmüşlerdir.
Total kalça protezi kalça eklem kıkırdağının primer (herhangi bir nedene bağlı olmadan) ya da Sekonder (ikinci bir neden bağlı) olarak gelişen ileri evre kireçlenmelerde kullanılan, son derece yüz güldürücü bir ameliyattır. Tabii ki sonucun yüz güldürücü olması iyi bir cerrahi tekniğe, uygun ve iyi bir protez seçimine, hastanın bu konuda bilinçlendirilerek sürece katkıda bulunmasına sıkı sıkıya bağlıdır.
İyi bir cerrahi teknikle gerek erken dönem gerekse geç dönem gelişebilecek kalça çıkığı, topallama, protez çevresi kırıklar gibi bir çok problemin önüne geçilmesinin yanı sıra, protezin uzun ömürlü olması bir anlamda cerrahi teknikle de -kullanılan protezin kalitesi kadar olmasa da- yakından ilişkilidir.
Protezin doğru ve uygun seçilmesi, protezin uzun ömürlü olmasının yanı sıra gelişebilecek bir çok sorunun önüne geçmekte ciddi rol oynar. Ancak, siz ne kadar doğru bir protez seçerseniz seçin, ne kadar iyi bir ameliyat yaparsanız yapın hasta yeterince bilinçlendirilip sürece katkı sağlamazsa başarılı bir sonucun alınması imkansızlaşacaktır. Dolayısıyla bu üç faktörü de ayrı ayrı incelemekte fayda vardır.
Kalça protez ameliyatında yüz güldürücü ve 30-35 yıl gibi uzun süreli başarılı bir sonuç almak için gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyattan sonra titizlikle uygulanması gereken bir çok kural vardır. Ameliyat öncesinde hastaya yapılacak ameliyat etraflı bir şekilde anlatılıp hastadan ne beklendiği ve hastanın bu ameliyattan ne beklemesi gerektiği çok açık bir şekilde anlatılmalıdır. Böylelikle hasta ameliyata iyi hazırlanmalıdır ki bu konuyu daha detaylı olarak üçüncü bölümde irdeleyeceğiz.
Yine ameliyat öncesinde hasta herhangi bir enfeksiyon odağının (çürük diş, idrar yolu enfeksiyonu vb.) varlığı araştırmalı ve varsa ameliyattan önce tedavi edilmelidir. Yine ameliyattan önce hastanın genel sağlık durumu özellikle anestezi doktoru tarafından titizlikle sorgulanmalıdır.
Tüm bunların yanı sıra ameliyat öncesinde hastaya uygun olacak protez tipi ve boyutları mevcut kalça röntgeni üzerinde belirlenmeli ve ölçümleri yapılmalıdır. Total kalça protez ameliyatı yaklaşık bir saat ya da bir saat otuz dakika arasında bir süreçtir. Bu ameliyat anestezi uzmanının vereceği kararla genel anestezi altında yapılacağı gibi belden aşağı uyuşturularak spinal anestezi altında da yapılabilir. İdeal olarak da ağrısız doğumlarda uygulandığı gibi bele yerleştirilen epidüral katater ile ameliyat sonrası iki gün ağrı kontrolü yapılmalıdır.
Ameliyattan sonra görülen kalça çıkığı oranları uygulanan cerrahi tercihle çok yakından alakalıdır. Uyluğun yanından gelip arkaya dönerek kalça eklemine arkadan (Posterior) ulaşılan cerrahi tekniklerde kalça çıkık oranı çok yüksektir. Bu tip uygulamalarda hastaya uzun süre çok alçak yerlere oturmaması sıkı sıkıya tembih edilir.
Uyluğun yanından yapılacak düz bir kesiyle girilip kalçanın ön tarafından ekleme ulaşılan cerrahi teknik, diğer tekniğe göre biraz daha zor olmasına karşın çıkık riskini çok azaltacağı gibi hastanın aşırı eğilmesi veya alçak bir yere oturması gibi engellemeleri de ortadan kaldırır.
Trokanter majör osteotemisi yapılarak kalçaya ulaşan teknik ise ameliyat sonrası topallama, osteoteominin kaynamaması gibi sık görülen problemler nedeniyle revizyon ameliyatları haricinde bugün için terk edilmiştir.
Yine ameliyat sırasında yuvanın yerleştirilme açısı da protezin ömrü, çıkık riski ve ameliyat sonrası kalça hareket açıklığı üzerinde çok büyük rol oynar.
İdeal bir tetkikle yuvanın üst ve alt kutubundan geçen çizgi yatay çizgiyle 45O açı oluşturmalıdır ve yuva yaklaşık 15 O öne dönük yerleştirilmelidir. Yine kalçanın tam orijinal yuvaya merkezlenerek sıkı bir şekilde oturtulmasına dikkat etmek gerekir. Unutulmamalıdır ki kalça kireçlenmelerinin ortalama %60’ından yuvanın doğuştan yetersiz gelişmesi (Asetebuler diz plasi) sorumludur. Bu olgularda femur başı az ya da çok yukarıya yer değiştirmiş olacağından yanlış bir şekilde femur başının çıktığı yer merkezlenerek oymaya başlanırsa hem gereğinden çok fazla oymak dolayısıyla kemik stoğunun kaybedilmesi riski vardır, hem de tam sferik bir yuva elde edilmesi zorlaştığından protezin sıkı bir şekilde yerleştirilmesi imkansızlaşacaktır.
Ayrıca oymaya başlamadan önce yuvanın etrafında oluşmuş yalancı kemiksi yapılar da (osteofitler) özenle temizlenmelidir. Bu cerraha iki fayda sağlar; hem yuvanın sınırlarını net olarak belirler ve doğru bir şekilde oyulmasını sağlar hem de kalça hareketi sırasında femurun buraya takılarak kalçanın yerinden çıkma riskini ortadan kaldırır. Yine femur baş ve boyun kısmı kesip çıkarılırken de dikkatli olunmalı ve protezin kemik iliğine birebir sıkışarak oturacak şekilde, ne az ne fazla oyulmalıdır.
Olması gerekenden daha gevşek yerleştirilen protez zamanla içeri göçerek bacak kısalmasına ya da protez çıkmasına veya kemiğin içinde oynayarak gevşemesine yol açabileceği gibi gerekenden fazla oyulması da kemikte çatlağa ve zaman içerisinde kemiğin kırılmasına neden olabilir. Yine boyun açısı ve yuva dış kenar mesafesi doğru bir şekilde ayarlanmazsa kalça abduktor kol mesafesi kısalacağından ameliyat sonrası topallama görülebilir.
Total kalça protezleri çimentolu ve çimentosuz olarak iki ana gruba ayrılır.
- Çimentolu kalça protezi
Kalça protezinin yaygın olarak kullanmaya başladığı 70’li 80’li yıllarda gerek uyluk kemiğinin içine yerleştirilen femoral konponent gerekse de yuvaya yerleştirilen asetubuler konponent bu yüzeylere kemik çimentosu aracılığıyla tutturulur. Ancak kemik çimentosunun yarattığı bir çok olumsuz faktör saptanarak 90’lı yılların başında çimentolu protezler terk edilmiştir ve günümüzde mecbur kalınmadıkça kullanılmamaktadır. - Çimentosuz kalça protezleri
Günümüzde artık sadece bu tip protezler kullanılmaktadır. Ancak bunlarda da çok ufak detaylara bağlı olarak bir çok protez tipi mevcuttur. Bu kadar çok değişik protez geliştirilmesinin nedeni ideal proteze ulaşmaktır. Bugün için ideal bir femoral konponent yakalıksız sadece 1/3 üst kısımda kemiğe tutunacak alt ucu göreceli ince olacak protezlerdir. Çünkü yakalıklı protezler femoral konponentin kemik iliği içerisinde gerektiği kadar yer değiştirmesini engelleyerek hem femur boynunda aşırı yüklenmeye sebep olurlar hem de protezin kemik tarafından tam sarılarak kaynaşmayı engelleyip gevşemeye neden olurlar.
Alt uçun gereğinden fazla kalın olduğu protezler kemik iç duvarını irrite ederek bacağın ön yüzünde ağrıya sebep olurlar. Yine protezin 1/3’lük kısmı değil tamamının kemikle kaynaştığı protezlerde ilerde herhangi bir nedenle revizyon yapma gerektiği durumlarda protezin çıkarılması imkansızlaştırdıkları için çok tercih edilmezler. Genelde kemikle kaynaşacak yüzey mikropor( küçük delikçik) üzerine hidroksi apatit kaplıdır. Hidroksi apatit yüzey kemikle çok iyi kaynaşıp kemiğin bu küçük delikçiklere doğru ilerlemesini sağlayarak protezin kemik tarafından sıkı sıkı kavranmasını gerçekleştirir.
Çimentosuz kalça protezi temel olarak iki ana bölümden ve ayrıca 4 ana parçadan oluşur, biri femurun içine yerleşen femoral konponent ve bunun boynuna geçirilen femoral baş diğeri ise yuvanın içine çakılan asetabuler metal sırt ile bunun içine oturtulan İnsert (1-femoral konponent 2- femoral baş 3-asetubuler metal sırt 4- asetabuler içlik (insert) bu protezlerde temas halinde olan kısımlar femural başla asetubuler içliktir.
Femural baş metal veya seramik olabilir. Asetubuler içlik ise polietilen denilen bir tür plastikten veya metalden yada seramikten üretilir. İmal edildikleri bu metaryallere göre seramik seramik, (hem femur başı hem içlik seramikten üretilmiş) seramik polietilen (femur başı seramik, içlik plastikden üretilmiş) metal-polietilen (femur başı metal, içlik polietilen plastik) ya da metal metal (femur başı metal, içlik metal) olarak 4 tip farklı yüzeyde protezden bahsedilebilir.
Metal-metal protezler vücutta metal iyon birikimlerine neden oldukları için çok dayanıklı olmasına karşın bugün için terk edilmeye başlanmıştır. En dayanıklı yüzeyler seramik-seramik yüzeylerdir. Günümüzde geliştirilmiş E vitamini emdirilmiş Polietilen içlik ile seramik baştan oluşan kombinasyonlarda seramik- seramik kadar uzun ömürlü olacakları iddaa edilmektedir.
Kısaca bu gün için en ideal PROTEZLER, YÜZEYLERİN SERAMİK-SERAMİK OLDUĞU FEMORAL KONPONENTİNİN YAKALIKSIZ GÖVDENİN 1/3 ÜST KISMININ MİKROPOR ÜZERİNE HİDROKSİ APATİT KAPLI UCU İNCE, ASETUBULER METAL SIRTINDA PRESSFİT ÖZELLİKLİ MİKROPOR ÜZERİNE HİDROKSİ APATİT KAPLI PROTEZLERDİR.